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Organisme - Association, Entreprises, Etablissement
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Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur
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Prénom :
Vous faites partie : d'un Organisme   d'une Association
d'une Entreprise d'un Etablissement
Société ou Organisme :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
E.Mail :
N° Tél. :
N° GSM :
N° Fax :
Vous êtes visiteur en tant que ?
Personne âgée Pers. âgée dépendante
Entourage famille Personne handicapée
Autre précisez
Par quel(s) handicap(s) ou dépendance(s) êtes-vous concerné ?
Moteur Visuel
Auditif Mental
Autre précisez
Quels sont vos principaux centres d'intérêts ?
Aides techniques Communication
Déplacement Gérontologie
Habitat/Cadre vie Hygiène
Intégration Information conseil
Informatique Loisirs Vacances
Petit appareillage Vie professionnelle
Autre précisez
Information 
ou 
Suggestion 
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